Urteil Nr. B 1 KR 11/21 R des Bundessozialgericht, 2021-08-16

CourtDer Bundessozialgericht (Deutschland)
Judgment Date16 i 2021
ECLIDE:BSG:2021:160821UB1KR1121R0
Judgement NumberB 1 KR 11/21 R
Tenor

Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 6. August 2019 wird zurückgewiesen.

Die Beklagte trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.

Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 5742,06 Euro festgesetzt.

Tatbestand

Die klagende Krankenhausträgerin (nachfolgend: Krankenhaus) behandelte einen bei der beklagten Krankenkasse (KK) Versicherten intensivmedizinisch vom 18.2. bis 2.3.2016. Das Krankenhaus berechnete der KK hierfür 17 537,45 Euro (Fallpauschale DRG A13F unter Kodierung des 2016 geltenden Operationen- und Prozedurenschlüssels OPS> 8-98f.11 ). Streitig blieben 5742,06 Euro. Die KK zahlte zunächst auch diesen Betrag und verrechnete ihn dann mit unstreitigen anderen Vergütungsforderungen. Das Krankenhaus habe nur Anspruch auf die um diesen Betrag geringer vergütete DRG A13H. OPS (2016) 8-98f.11 sei nicht zu kodieren. Das Krankenhaus erfülle die Strukturvoraussetzung "Blutbank" weder im eigenen Haus noch durch Dritte. Das SG hat die KK zur Zahlung von 5742,06 Euro nebst Zinsen hierauf verurteilt. Das LSG hat die Berufung der KK zurückgewiesen und zur Begründung - auch unter Bezugnahme auf die Gründe des SG-Urteils - ausgeführt: Der Begriff der Blutbank sei weder im OPS noch anderenorts definiert. Er bestimme sich dann grundsätzlich nach dem medizinisch-wissenschaftlichen Sprachgebrauch. Eine eindeutige medizinisch-wissenschaftliche Definition existiere nicht. Dem hier deshalb maßgeblichen allgemeinen Sprachgebrauch sei nur zu entnehmen, dass es sich bei einer Blutbank um eine Einrichtung zum Vorhalten von Blutkonserven handele. Das Krankenhaus verfüge nicht nur über eine solche Blutbank, sondern erfülle auch die Voraussetzungen des Blutdepots im Sinne des Transfusionsgesetzes (Urteil vom 6.8.2019).

Die KK rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 109 Abs 4 Satz 3 SGB V, § 17b Abs 1 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG), § 7 Abs 1 Nr 1, § 8 Abs 2 Satz 1 iVm den Regelungen von § 9 Abs 1 Nr 1 und 3 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) sowie der Fallpauschalenvereinbarung (FPV) 2016 einschließlich Anlagen, § 301 Abs 1 Satz 1 Nr 6, Abs 2 Satz 2 SGB V sowie OPS 8-98f. Das Strukturmerkmal der Blutbank sei nur erfüllt, wenn transfusionsmedizinische Expertise vorhanden sei.

Die Beklagte beantragt,
die Urteile des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 6. August 2019 und des Sozialgerichts Ulm vom 5. April 2018 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angegriffene Entscheidung für zutreffend.

Entscheidungsgründe

Die zulässige Revision der beklagten KK ist unbegründet (§ 170 Abs 1 Satz 1 SGG). Zu Recht hat das SG der Klage des Krankenhauses stattgegeben und das LSG die Berufung der KK zurückgewiesen.

Die vom Krankenhaus erhobene (echte) Leistungsklage ist im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis zulässig (stRspr; vgl zB BSG vom 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R - BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 9 mwN) und begründet. Die KK hat die eingeklagte unstreitige Forderung von 5742,06 Euro nebst Zinsen für andere Behandlungen nicht durch Aufrechnung mit einem Erstattungsanspruch in derselben Höhe erfüllt (vgl stRspr zur Zugrundelegung von Vergütungsansprüchen bei unstrittiger Berechnungsweise; zB BSG vom 26.5.2020 - B 1 KR 26/18 R - juris RdNr 11 mwN; vgl zur Aufrechnung BSG vom 25.10.2016 - B 1 KR 9/16 R - SozR 4-5562 § 11 Nr 2; BSG vom 25.10.2016 - B 1 KR 7/16 R - SozR 4-7610 § 366 Nr 1). Denn das Krankenhaus hatte Anspruch auf die hier letztlich streitige, von der KK zunächst gezahlte Vergütung (Fallpauschale DRG A13F, 17 537,45 Euro). Ein Erstattungsanspruch der KK ergibt sich aus dieser Zahlung nicht. Dem Krankenhaus steht diese Fallpauschalenvergütung nach § 109 Abs 4 Satz 3 SGB V iVm § 17b KHG, § 7 Abs 1 Satz 1, Abs 2 und § 9 Abs 1 KHEntgG und der FPV 2016 zu (vgl stRspr zu den Grundvoraussetzungen des Vergütungsanspruchs; zB BSG vom 8.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 13, 15 mwN; BSG vom 19.3.2020 - B 1 KR 22/18 R - juris RdNr 11 mwN). Die Berechnung der Vergütung für die DRG A13F ist zwischen den Beteiligten nicht streitig. Die Voraussetzungen des OPS 8-98f.11, der die höher vergütete DRG A13F ansteuert, liegen vor (hier in der Version 2016; zum rechtlichen Rahmen der Fallpauschalenvergütung, insbesondere des Groupierungsvorgangs und zur Rechtsqualität des OPS vgl BSG vom 8.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 15 ff; BSG vom 19.6.2018 - B 1 KR 39/17 R - SozR 4-5562 § 9 Nr 10 RdNr 13, 17). Nach dem Gesamtzusammenhang der Feststellungen des LSG erfüllte das Krankenhaus alle von dem OPS (2016) 8-98f.11 geforderten Voraussetzungen. Die KK macht zu Unrecht lediglich geltend, dass das Krankenhaus über keine Blutbank im Sinne von OPS (2016) 8-98f verfügt habe. Das Krankenhaus erfüllte mit seiner internen Einrichtung die Voraussetzungen der Blutbank im Sinne von OPS (2016) 8-98f. Bei dem Begriff der Blutbank handelt es sich um einen weit gefassten Oberbegriff, der sowohl krankenhausinterne als auch krankenhausexterne Einrichtungen erfasst. Die krankenhausinterne Einrichtung muss nicht über eine eigene transfusionsmedizinische Expertise verfügen (dazu 1.). Das Krankenhaus verstieß mit dem Betrieb einer eigenen Blutbank auch nicht gegen das Gesetz zur Regelung des Transfusionswesens (Transfusionsgesetz - TFG - vom 28.8.2007; BGBl I 2169, idF durch Art 12 Gesetz zur Änderung arzneimittelrechtlicher und anderer Vorschriften vom 17.7.2009, BGBl I 1990; dazu 2.).

1. Abrechnungsbestimmungen sind wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems eng am Wortlaut orientiert und allenfalls unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (vgl BSG vom 8.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 27; BSG vom 16.7.2020 - B 1 KR 16/19 R - SozR 4-5562 § 9 Nr 16 RdNr 17, jeweils mwN). Der OPS kann Begriffe entweder ausdrücklich definieren oder deren spezifische Bedeutung kann sich ergänzend aus der Systematik der Regelung ergeben (vgl zu Letzterem BSG vom 27.10.2020 - B 1 KR 25/19 R - juris RdNr 18, zur multimodalen Schmerztherapie). Ferner kann der Wortlaut ausdrücklich oder implizit ein an anderer Stelle normativ determiniertes Begriffsverständnis in Bezug nehmen. Fehlt es an solchen normativen definitorischen Vorgaben, gilt der Grundsatz, dass medizinische Begriffe im Sinne eines faktisch bestehenden, einheitlichen wissenschaftlich-medizinischen Sprachgebrauchs zu verstehen sind (vgl BSG vom 19.7.2012 - B 1 KR 65/11 B - SozR 4-1500 § 160a Nr 32 RdNr 18; BSG vom 23.6.2015 - B 1 KR 21/14 R - SozR 4-2500 § 109 Nr 46 RdNr 18). Ergeben sich danach keine eindeutigen Ergebnisse, ist der allgemeinsprachliche Begriffskern maßgeblich (vgl BSG vom 17.12.2020 - B 1 KR 21/20 R - SozR 4-2500 § 109 Nr 83 RdNr 26). Letzteres ist hier der Fall.

a) OPS (2016) 8-98f verwendet den Begriff der Blutbank, ohne ihn zu definieren. Sein Inhalt kann auch nicht durch eine ergänzende systematische Auslegung abgeleitet werden.

b) Im hier maßgeblichen Abrechnungszeitraum 2016 (aber auch in den anderen Jahren, in denen das Strukturmerkmal der Blutbank in OPS 8-98f galt) gab es keine anderweitige normative Festlegung des Begriffs der Blutbank. OPS (2016) 8-98f konnte deshalb auf eine an anderer Stelle erfolgte normative Festlegung des Begriffs der Blutbank weder ausdrücklich noch inzident Bezug nehmen.

Dies gilt auch im Hinblick auf einen in anderem Zusammenhang später ergangenen Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) über Maßnahmen zur Qualitätssicherung: Allogene Stammzelltransplantation bei Multiplem Myelom vom 19.1.2017 (BAnz AT 12.04.2017 B3). Dort heißt es in der Anlage I A4 Abs 3: "Im selben Gebäudekomplex mit der KMT-Station muss eine Blutbank oder ein Blutdepot mit ständiger Verfügbarkeit von einer ausreichenden Anzahl an Blutprodukten (…) vorgehalten werden." Ein Exklusivitätsverhältnis in dem Sinne, dass eine Blutbank nie ein Blutdepot sein kann, ergibt sich daraus nicht. Denn auch Anlage I A4 Abs 3 definiert den Begriff der Blutbank nicht. Im Übrigen konnte der schon im Jahr 2015 festgelegte OPS (2016) 8-98f (vgl Bekanntmachung des Bundesministeriums für Gesundheit gemäß §§ 295 und 301 SGB V zur Anwendung des OPS vom 6.11.2015, BAnz AT 23.11.2015 B4) auch nicht implizit den später ergangenen Beschluss des GBA aus dem Jahre 2017 in Bezug nehmen.

c) Es kann auch kein einheitlicher wissenschaftlich-medizinischer Sprachgebrauch ermittelt werden. Der...

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