Urteil Nr. B 3 KR 8/20 R des Bundessozialgericht, 2021-08-12
| Judgment Date | 12 Agosto 2021 |
| ECLI | DE:BSG:2021:120821UB3KR820R0 |
| Judgement Number | B 3 KR 8/20 R |
| Court | Der Bundessozialgericht (Deutschland) |
Bei einer von der Krankenkasse genehmigungsfrei gestellten Hörgeräteversorgung verliert der Hörgeräteakustiker seinen Vergütungsanspruch für eine ansonsten ordnungsgemäße Versorgung nicht, wenn er die geplante Versorgung vertragswidrig nicht vorher angezeigt hat und die Anzeige keine vertragliche Abrechnungsvoraussetzung ist.
TenorDie Revision der Beklagten gegen das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 27. Juni 2019 wird zurückgewiesen.
Die Beklagte trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.
Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 1594 Euro festgesetzt.
Streitig ist die Vergütung einer Hörgeräteversorgung.
Die Klägerin - ein nach § 126 SGB V zur Versorgung zugelassener Mitgliedsbetrieb der Bundesinnung der Hörgeräteakustiker - gab im März 2014 einer 1924 geborenen Versicherten der beklagten Ersatzkasse (im Folgenden: Versicherte) ärztlich verordnete Hörhilfen ab. Die Beklagte zahlte zunächst den dafür in Rechnung gestellten Betrag, lehnte die Vergütung nach Prüfung aber ab und verrechnete den deshalb geltend gemachten Erstattungsanspruch mit einer Forderung der Klägerin für eine anderweitige Hörgeräteversorgung. Die Klägerin habe die streitbefangene Versorgung entgegen dem "Vertrag zur Komplettversorgung mit Hörsystemen" vom 1.11.2013 zwischen dem Verband der Ersatzkassen und der Bundesinnung der Hörgeräteakustiker (im Folgenden: bihaV) - anders als von ihr vorgebracht - nicht vor der Hörgeräteanpassung angezeigt und daher keinen Vergütungsanspruch erworben.
Das SG hat die Beklagte zur Zahlung von 1594 Euro nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 25.10.2014 verurteilt (Urteil vom 15.5.2018). Die Berufung hiergegen hat das LSG zurückgewiesen: Zwar lasse sich nicht nachweisen, dass die Beklagte vor der streitbefangenen Hörgeräteversorgung eine Versorgungsanzeige der Klägerin nach dem bihaV erhalten habe. Jedoch sei deren rechtzeitiger Zugang für - wie hier - nicht berufstätige Versicherte dem Vertrag zufolge nicht Vergütungsvoraussetzung. Im Unterschied zur Versorgung berufstätiger Versicherter verlange der bihaV für nicht berufstätige Versicherte keinen Kostenvoranschlag vor Versorgungsbeginn. Auf eine Versorgungsanzeige prüfe die Beklagte nur, ob die Versicherten Mitglied seien und keine vorzeitige Wiederversorgung vorliege. Auf die Prüfung von Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit der Versorgung vor deren Beginn ziele die Versorgungsanzeige danach nicht (Urteil vom 27.6.2019).
Mit ihrer vom Senat zugelassenen Revision rügt die Beklagte die Verletzung von § 127 Abs 1 SGB V iVm § 6 Abs 1 sowie der Anlage 1 § 7 Abs 2 Satz 3 bihaV. Vergütungsansprüche entstünden danach nur nach einer Versorgungsanzeige.
Die Beklagte beantragt,
die Urteile des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 27. Juni 2019 und des Sozialgerichts Düsseldorf vom 15. Mai 2018 aufzuheben und die Klage abzuweisen.
Die Klägerin verteidigt die angegriffene Entscheidung und beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
Die zulässige Revision der Beklagten ist unbegründet (§ 170 Abs 1 Satz 1 SGG). Zutreffend haben die Vorinstanzen entschieden, dass die Klägerin unbeschadet des nicht aufklärbaren Zugangs der Versorgungsanzeige Anspruch auf Vergütung der streitbefangenen Hörgeräteversorgung hat.
1. Gegenstand des Revisionsverfahrens ist die Entscheidung der Vorinstanzen, dass der von der Beklagten geltend gemachte Erstattungsanspruch wegen der streitbefangenen Hörgeräteversorgung nicht besteht und die Klägerin deshalb die Zahlung des von der Beklagten einbehaltenen Betrags aus der Rechnung vom 30.9.2014 über 1594 Euro nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 25.10.2014 verlangen kann. Das hierauf gerichtete Zahlungsbegehren verfolgt die Klägerin im Gleichordnungsverhältnis zwischen Leistungserbringer und Krankenkasse gemäß § 54 Abs 5 SGG zutreffend mit der echten Leistungsklage (stRspr; vgl zum Beteiligtenstreit im Gleichordnungsverhältnis etwa BSG vom 20.12.2018 - B 3 KR 6/17 R - SozR 4-2500 § 129 Nr 14 RdNr 14).
2. Rechtsgrundlage des Vergütungsanspruchs der Klägerin ist § 126 Abs 1 Satz 1 SGB V (hier in der bis zum 10.4.2017 geltenden, seither der Sache nach unveränderten Fassung des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes GKV-WSG> vom 26.3.2007, BGBl I 378) iVm § 127 Abs 2 SGB V (in der bis zum 10.4.2017 geltenden, zwischenzeitlich der Sache nach durch § 127 Abs 1 SGB V idF des Terminservice- und Versorgungsgesetzes TSVG> vom 6.5.2019, BGBl I 646, fortgeführten Fassung des Gesetzes zur Weiterentwicklung der Organisationsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung GKV-OrgWG> vom 15.12.2008, BGBl I 2426, im Folgenden: § 127 Abs 2 SGB V aF) sowie § 6 und Anhang 1 bihaV (hier idF vom 1.11.2013).
Danach dürfen Hilfsmittel an Versicherte nur auf der Grundlage von Verträgen abgegeben werden (§ 126 Abs 1 Satz 1 SGB V), die - soweit Ausschreibungen nach § 127 Abs 1 SGB V (idF des GKV-OrgWG) nicht durchgeführt werden - von den Krankenkassen, ihren Landesverbänden oder Arbeitsgemeinschaften mit Leistungserbringern oder Verbänden oder sonstigen Zusammenschlüssen der Leistungserbringer über die Einzelheiten der Versorgung ua hinsichtlich der Preise und der Abrechnung geschlossen werden (§ 127 Abs 2 Satz 1 SGB V aF). Demgemäß erwerben die Mitgliedsbetriebe der Bundesinnung der Hörgeräteakustiker Anspruch auf die im bihaV vereinbarte Vergütung, sobald sie Versicherte von Ersatzkassen in der rahmenvertraglich geregelten Weise mit Hörgeräten versorgt haben (zur gesetzlichen Konzeption vgl nur BSG vom 13.12.2011 - B 1 KR 9/11 R - SozR 4-2500 § 133 Nr 6 RdNr 17; zur Abgabe von Arzneimitteln ebenso BSG vom 17.12.2009 - B 3 KR 13/08 R - BSGE 105, 157 = SozR 4-2500 § 129 Nr 5, RdNr 12 ff). Dieser Anspruch besteht nach den Abgabebestimmungen des bihaV bei einer ansonsten ordnungsgemäßen Hörgeräteversorgung auch dann, wenn die Vorlage der danach vorgesehenen Versorgungsanzeige im Einzelfall versäumt worden ist. In dem genehmigungsfreien Anzeigeverfahren nach dem bihaV (dazu 3.) rechtfertigt dieses Versäumnis den vollständigen Verlust der Vergütung nicht (dazu 4.), weshalb der streitbefangene Zahlungs- und Zinsanspruch begründet ist (dazu 5.).
3. Im Anzeigeverfahren nach dem bihaV vollzieht sich die Hörgeräteversorgung ohne vorherige Genehmigung; dass die Ersatzkassen auf Grundlage der ihnen vorzulegenden Versorgungsanzeige vorab den Versichertenstatus und bei einer Folgeversorgung den Ablauf der Regelgebrauchszeit prüfen, ändert daran nichts.
a) Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung werden auf Antrag erbracht, soweit sich aus den Vorschriften für die einzelnen Versicherungszweige nichts Abweichendes ergibt (§ 19 Satz 1 SGB IV; vgl dazu schon BSG vom 24.1.2013 - B 3 KR 5/12 R - BSGE 113, 40 = SozR 4-3250 § 14 Nr 19, RdNr 19). Der Anspruch eines Versicherten auf Krankenbehandlung umfasst ua die Versorgung mit Hilfsmitteln (§ 27 Abs 1 Satz 2 Nr 3 SGB V), und zwar nach Maßgabe des § 33 SGB V. Nach dessen Absatz 5a (eingefügt durch das Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz
Um weiterzulesen
FORDERN SIE IHR PROBEABO AN