Urteil Nr. B 3 KR 1/22 R des Bundessozialgericht, 2022-07-14
| Judgment Date | 14 Julio 2022 |
| ECLI | DE:BSG:2022:140722UB3KR122R0 |
| Judgement Number | B 3 KR 1/22 R |
| Court | Der Bundessozialgericht (Deutschland) |
Liegt der Erbringung häuslicher Krankenpflege im Kostenerstattungssystem (noch) kein Vertrag zu Grunde, kann ein Schiedsspruch rückwirkend die im Einzelfall notwendigen Vertragsparameter für einen aus Vertrauensschutzgründen dem Grunde nach erworbenen Vergütungsanspruch ersetzen.
TenorAuf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 18. August 2021 aufgehoben sowie das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 2. Juni 2020 geändert und die Klage insgesamt mit der Maßgabe abgewiesen, dass durch den Schiedsspruch vom 5. April 2016 ein zu entrichtender Vergütungsbetrag nicht festzulegen war.
Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens in allen Rechtszügen.
Im Streit steht ein Schiedsspruch über die Vergütung von Beatmungsleistungen.
Die Beklagte betreibt eine vollstationäre Pflegeeinrichtung nach dem SGB XI. Auf Einweisung des Sozialen Dienstes des Landkreises versorgte sie nach stationärem Krankenhausaufenthalt eine Versicherte der klagenden Krankenkasse vom 25.8.2011 bis zu deren Versterben am 9.5.2012 mit Leistungen nach Pflegestufe II und setzte dabei - als einzige insoweit im Landkreis verfügbare Einrichtung - auf einem so genannten eingestreuten Platz die im Krankenhaus begonnene und nunmehr als häusliche Krankenpflegeleistung deren ärztlich verordnete 24-stündige Dauerbeatmung fort; dafür beanspruchte sie von der Klägerin eine zusätzliche Vergütung von 82 Euro täglich. Eine schriftliche Genehmigung der zusätzlichen Leistungen erfolgte nicht. Ein Vertrag über die Einzelheiten der Versorgung mit häuslicher Krankenpflege nach § 132a SGB V kam nicht zustande, nachdem die Beklagte die dauerhafte Auslastung der von der Klägerin geforderten Einrichtung einer gesonderten Beatmungsstation mit ständig vorgehaltenen Plätzen bezweifelte.
Nach erfolglosen Verhandlungen über den erhobenen Zahlungsanspruch setzte die Schiedsperson in dem von der Beklagten angestrengten Schiedsverfahren nach § 132a SGB V eine Vergütung für die Dauerbeatmung von 20 396,25 Euro fest (259 Pflegetage bei einem durchschnittlichen Zeitaufwand von 3 Stunden täglich und einem Stundensatz von 26,25 Euro), der mit Zugang des Schiedsspruchs bei der Klägerin fällig sei. Zur Begründung führte die Schiedsperson aus: Im Hinblick auf Bedenken zur Festsetzung eines Versorgungsvertrags nach § 132a SGB V für einen bereits abgeschlossenen Zeitraum habe sie eine Regelung zur Vergütung ausschließlich der Leistungen vorgeschlagen. Da eine Verständigung über den dafür maßgeblichen Aufwand nicht möglich gewesen sei, Zweifel an der Qualifikation des Personals der Beklagten von der Klägerin aber nicht mehr geltend gemacht würden, sei Festsetzung durch Schiedsspruch geboten. Billigem Ermessen entspreche es, ihn in Einklang mit Vereinbarungen mit anderen Krankenkassen an einem Zusatzaufwand von 3 Stunden täglich auszurichten (Schiedsspruch vom 5.4.2016).
Das SG hat auf die Klage der Krankenkasse die Unwirksamkeit des Schiedsspruchs festgestellt (Urteil vom 2.6.2020), das LSG hat die Berufung der beklagten Einrichtung zurückgewiesen: Der Schiedsspruch sei unwirksam, weil die Feststellung einer Zahlungspflicht ohne zugrundeliegenden Vertrag keinen zulässigen Regelungsinhalt eines Schiedsspruchs bilden könne (Urteil vom 18.8.2021).
Mit ihrer vom Senat zugelassenen Revision rügt die Beklagte materiell die Verletzung des § 132a Abs 2 Satz 6 SGB V aF iVm § 69 Abs 1 Satz 3 SGB V und § 317 Abs 1, § 319 Abs 1 Satz 2 BGB. Die Feststellungsklage sei unbegründet, weil ein umfangreiches Vertragswerk für eine in der Vergangenheit bereits erbrachte Leistung nicht mehr habe geschaffen werden müssen. Der Schiedsspruch sei auch weder unbillig noch habe die Schiedsperson ihren Entscheidungsspielraum überschritten. Zutreffend habe sie eine leistungsgerechte Vergütung rückblickend für einen Einzelfall festgesetzt.
Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 18. August 2021 aufzuheben sowie das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 2. Juni 2020 zu ändern und die Klage insgesamt abzuweisen.
Die Klägerin verteidigt die angegriffene Entscheidung und beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
Die zulässige Revision der Beklagten ist im Wesentlichen erfolgreich (§ 170 Abs 2 Satz 1 SGG). Dass die Schiedsperson den mit dem Pflegesatz für stationäre Pflegeleistungen nicht abgedeckten Zusatzaufwand für eine 24-Stunden-Beatmung im streitbefangenen Zeitraum auf 78,75 Euro täglich bemessen hat, lässt eine Unbilligkeit zu Lasten der Klägerin nicht erkennen. Soweit sie darüber hinaus auch den für die Versorgung der Versicherten der Klägerin zu zahlenden Gesamtbetrag bestimmt hat, berührt das die Wirksamkeit des Schiedsspruchs nicht.
1. Streitgegenstand des Revisionsverfahrens ist auf die statthafte Feststellungsklage (§ 55 Abs 1 Nr 1 SGG) der Klägerin die Feststellung der Unwirksamkeit des Schiedsspruchs vom 5.4.2016.
2. Diese Feststellung greift die Beklagte zu Recht an. Liegt der Erbringung häuslicher Krankenpflege im Kostenerstattungssystem des § 37 Abs 4 SGB V (noch) kein Vertrag nach § 132a SGB V zugrunde, kann ein Schiedsspruch rückwirkend die im Einzelfall notwendigen Vertragsparameter für einen aus Vertrauensschutzgründen dem Grunde nach erworbenen Vergütungsanspruch ersetzen (dazu 4. und 5.). Eine darüber hinausgehende Festsetzung des Gesamtbetrags der Vergütung im Schiedsspruch führt vorliegend nicht zu seiner Unwirksamkeit (dazu 6.) und Gründe für eine Unbilligkeit (dazu 7.) sind nicht ersichtlich.
3. Nach § 132a Abs 2 Satz 1 SGB V (in der bei Erlass des Schiedsspruchs maßgeblichen Normfassung des Gesetzes vom 21.12.2015, BGBl I 2408; nunmehr § 132a Abs 4 Satz 1 SGB V idF des Dritten Pflegestärkungsgesetzes - PSG III - vom 23.12.2016, BGBl I 3191) schließen die Krankenkassen mit den Leistungserbringern über die Einzelheiten der Versorgung mit...
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