Urteil Nr. B 6 KA 31/19 R des Bundessozialgericht, 2020-11-25

Datum der Entscheidung:2020/11/25
 
KOSTENLOSER AUSZUG
Tenor

Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Schleswig-Holsteinischen Landessozialgerichts vom 4. Juni 2019 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.

Tatbestand

Die Klägerin begehrt eine höhere Vergütung vertragsärztlicher Leistungen für das Quartal 3/2009; das Verfahren für das Quartal 2/2009 ist unter dem Az B 6 KA 30/19 R ebenfalls durch Urteil vom 25.11.2020 erledigt worden.

Die Klägerin nahm im streitbefangenen Zeitraum bis zur Aufgabe der Praxis zum 30.6.2011 als Berufsausübungsgemeinschaft (BAG), bestehend aus dem Facharzt für Diagnostische Radiologie D und dem Facharzt für Radiologie M, an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Die BAG hielt einen Computertomographen (CT) und einen Magnetresonanztomographen (MRT) vor; nur Herr M verfügte über eine Genehmigung zur Durchführung von CT- und MRT-Leistungen.

Im Quartal 1/2009 wurde das Regelleistungsvolumen (RLV) noch für beide Ärzte auf Grundlage des arztgruppenspezifischen Fallwertes der Fachärzte für Radiologie mit Vorhaltung von CT und MRT gebildet. Erstmals für das Quartal 2/2009 und auch für das Quartal 3/2009 berechnete die beklagte Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) nur noch das RLV des über eine Genehmigung verfügenden Herrn M ausgehend von dem arztgruppenspezifischen Fallwert der Arztgruppe der Fachärzte für Diagnostische Radiologie mit Vorhaltung von CT und MRT (Fallwert 2/2009: 76,15 Euro und 3/2009: 80,23 Euro); das RLV der Fachärzte für Diagnostische Radiologie ohne Vorhaltung von CT und MRT, zu denen D gehörte, bildete sie grundsätzlich auf der Basis des arztgruppenspezifischen Fallwertes dieser Arztgruppe (Fallwert 2/2009: 18,81 Euro und 3/2009: 23,49 Euro, wobei 3/2009 abweichend hiervon individuelle Fallwerte zugrunde gelegt wurden).

Für das Quartal 3/2009 wies die Beklagte der Klägerin auf der Grundlage der Honorarvereinbarung (HVV) ein RLV in Höhe von 118 817,77 Euro zu; dieses setzte sich aus einem RLV für Herrn M in Höhe von 88 269,03 Euro und einem "Individualbudget" für D in Höhe von 19 747,12 Euro zuzüglich eines 10%igen BAG-Aufschlages zusammen. Das RLV für Herrn M wurde durch Multiplikation der RLV-relevanten Fallzahlen aus dem Vorjahresquartal 3/2008 in Höhe von 1093,3 mit dem arztgruppenspezifischen Fallwert der Arztgruppe der Fachärzte für Diagnostische Radiologie mit Vorhaltung von CT und MRT in Höhe von 80,23 Euro und einem morbiditätsbedingten arztindividuellen Anpassungsfaktor in Höhe von 1,006311 bestimmt. Das Individualbudget für D ergab sich aus dem Produkt seiner RLV-relevanten Fallzahlen in Höhe von 1033,7 und seinem individuellen Fallwert in Höhe von 25,07 Euro jeweils aus dem Vorjahresquartal 3/2008, korrigiert durch einen Anpassungsfaktor in Höhe von 0,762000 (zur "Anpassung des individuellen Fallwertes entsprechend dem RLV-Vergütungsvolumen der jeweiligen Arztgruppe"). Im Quartal 3/2009 waren - ebenso wie im Vorjahresquartal 3/2008 - im Bereich der Beklagten acht Radiologen ohne Abrechnungsgenehmigung für CT und/oder MRT zugelassen (Berücksichtigung nach Köpfen, ohne Jobsharer).

Die Beklagte setzte das Honorar der Klägerin für das Quartal 3/2009 vor Abzug des Verwaltungskostenbeitrags auf insgesamt 212 087,74 Euro einschließlich eines Konvergenzzuschlags in Höhe von 30 377,02 Euro fest. Die Klägerin hatte RLV-relevante Leistungen in einem Umfang von insgesamt 221 808,15 Euro abgerechnet, die in Höhe von 131 464,68 Euro vergütet wurden. Anträge der Klägerin auf Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten beim RLV und auf Gewährung von Härtefallzahlungen lehnte die Beklagte mit einem auch das streitbefangene Quartal betreffenden Bescheid vom 2.3.2011 ab.

Mit Widerspruchsbescheid vom 16.11.2011 wies die Beklagte sämtliche Widersprüche gegen die RLV-Festsetzungen und die Honorarbescheide für das streitbefangene Quartal sowie die Quartale 1/2009, 2/2009 und 4/2009 bis 2/2010 und auch gegen den Bescheid vom 2.3.2011 zurück.

Das SG hat die auf Korrektur der RLV-Zuweisung und höheres Honorar gerichteten Klagen abgewiesen (Gerichtsbescheide vom 6.6.2016). Das LSG hat die Berufung der Klägerin zurückgewiesen (Urteil vom 4.6.2019). Die Beklagte habe das RLV sowie den Honoraranspruch der Klägerin für das Quartal 3/2009 rechtmäßig festgesetzt.

Der Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses (EBewA) vom 27./28.8.2008 ( 2008, A-473) zur Ermittlung des Orientierungswertes als Grundlage der RLV und speziell auch im Hinblick auf die Gruppe der Radiologen sei nach der Rechtsprechung des BSG rechtmäßig (Hinweis auf BSG Urteil vom 11.12.2013 - B 6 KA 4/13 R - SozR 4-2500 § 87b Nr 5). Auch sei eine KÄV nicht verpflichtet, das RLV eines Vertragsarztes so zu bemessen, dass die wesentlichen Leistungen seines Fachgebietes rechnerisch in jedem Behandlungsfall mit den Preisen der Euro-Gebührenordnung vergütet würden. Maßgeblicher Faktor für die Höhe des RLV seien nicht die Preise der Euro-Gebührenordnung, sondern die tatsächlich gezahlten Gesamtvergütungen. Ziel der mit der RLV-Systematik eingeführten Mengensteuerung sei nicht nur eine Begrenzung der Menge insgesamt, sondern auch eine Begrenzung des Umfangs der von einzelnen Arztgruppen erbrachten Leistungen (Hinweis auf BSG Urteil vom 11.12.2013 - B 6 KA 6/13 R - SozR 4-2500 § 87 Nr 29). Für radiologische Leistungen habe sich nach Auskunft der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) nach Einführung des Orientierungswertes mit Ausnahme der MRT-Angiographie - anders als für andere Bereiche - kein Anpassungsbedarf hinsichtlich der punktzahlmäßigen Bewertung gezeigt. Auch habe der tatsächliche Auszahlungspunktwert vor Einführung des Orientierungswertes wesentlich niedriger gelegen als der Kalkulationspunktwert in Höhe von 5,1129 Cent. Es liege weder ein Verstoß gegen § 87 Abs 2 SGB V noch gegen den Grundsatz der angemessenen Vergütung vertragsärztlicher Leistungen gemäß § 72 Abs 2 SGB V vor. Dass kein ausreichender finanzieller Anreiz mehr bestehe, vertragsärztlich tätig zu werden und deshalb in diesem Bereich die Funktionsfähigkeit der vertragsärztlichen Versorgung gefährdet sei, sei nicht ersichtlich.

Der Beschluss des EBewA vom 27./28.8.2008 sei auch insoweit rechtlich nicht zu beanstanden, als darin bei den Fachärzten für Radiologie darauf abgestellt werde, ob ein CT bzw MRT vorgehalten werde. Der Gestaltungsspielraum des Bewertungsausschusses (BewA) bei der Ausgestaltung untergesetzlicher Normen sei nicht überschritten, da die Unterteilung in Untergruppen im Hinblick auf die höheren Kosten bei Vorhalten eines CT bzw MRT erfolgt sei. Entsprechendes gelte für die Vertragspartner der HVV, die identische Untergruppen gebildet haben.

Die Beklagte habe auch bei der Bildung des RLV die Vorgaben aus dem Beschluss des EBewA vom 27./28.8.2008 bzw der HVV in rechtmäßiger Weise umgesetzt. Das RLV habe praxisbezogen zugewiesen, aber arztbezogen ermittelt werden müssen. Deshalb sei für den einen Arzt aus der klagenden BAG der Fallwert der Radiologen ohne Vorhaltung von CT und/oder MRT und für den anderen Arzt der Fallwert der Radiologen mit CT und MRT zugrunde gelegt worden. Für einen Arzt, der nicht über die Berechtigung zur Abrechnung von CT/ MRT-Leistungen verfüge, könne das RLV nicht auf der Basis der Fallwerte von Radiologen mit CT/ MRT berechnet werden. Daran ändere die Einbindung in eine BAG nichts.

Ohne Rechtsverletzung habe die Beklagte im streitbefangenen Quartal für D statt eines RLV ein Individualbudget auf der Basis seiner individuellen Abrechnungswerte im Vorjahresquartal gebildet. Der BewA habe die Modifikation von RLV in Randbereichen den Partnern der Gesamtverträge überlassen dürfen. Wenn die Beklagte auf dieser Grundlage wegen der Gefahr von Verzerrungen bei sehr kleinen Arztgruppen (hier: bestehend aus nur acht Ärzten für Radiologie ohne Genehmigung für CT/ MRT im Bezirk der beklagten KÄV) anstelle eines auf Durchschnittswerte basierenden RLV ein Individualbudget berechnet habe, sei das nicht zu beanstanden.

Die Klägerin könne auch nicht aufgrund von Praxisbesonderheiten ein höheres RLV bzw ein höheres Honorar beanspruchen. Zwar habe Herr M den durchschnittlichen Fallwert seiner Arztgruppe um 30 % überschritten. Die Überschreitung folge jedoch nicht aus einem besonderen Versorgungsauftrag oder einer besonderen fachlichen Spezialisierung. Bei den erbrachten schnittbildradiologischen Leistungen handele es sich nicht um spezielle Leistungen, die von den übrigen Praxen der Fachgruppe nicht angeboten würden. Dass Herr M nur schnittbildradiologische Leistungen erbracht habe und damit die Möglichkeit einer Mischkalkulation entfalle, sei eine unternehmerische Entscheidung der BAG. Ein Härtefall liege ebenfalls nicht vor, da infolge der Konvergenzregelung in der 2. Ergänzungsvereinbarung zur HVV die Honorarverluste begrenzt worden seien. Dass ein spezifischer Sicherstellungsbedarf oder die Gefährdung der wirtschaftlichen Existenz der Praxis der Klägerin bestehe, habe die Klägerin nicht substantiiert dargelegt und sei auch sonst nicht ersichtlich.

Die Klägerin rügt mit ihrer Revision eine Verletzung von § 87b Abs 2 und 5, § 87 Abs 2 SGB V aF sowie des Art 12 Abs 1 iVm Art 3 Abs 1 GG (Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit) und des § 72 Abs 2 SGB V (Grundsatz der leistungsproportionalen Vergütung).

Die Bewertung der schnittbildradiologischen Leistungen im Einheitlichen Bewertungsmaßstab für die vertragsärztlichen Leistungen (EBM-Ä) 2009 stehe in Widerspruch zu den Vorgaben in § 87 Abs 2 SGB V. Der BewA hätte bei seiner Leistungsbewertung insbesondere den Aspekt der wirtschaftlichen Nutzung der medizinisch-technischen Geräte berücksichtigen und sachgerechte Stichproben durchführen müssen. Das EBM-Ä-Kalkulationssystem für die Quartale 1/2009 ff basiere nicht auf empirischen Erhebungen, sondern auf normativ festgelegten Vorgaben. Die EBM-Ä-Vergütung beruhe auf falschen Annahmen und Daten; die Berechnungsgrundlagen seien nicht mehr zeitgemäß. Die Festlegung eines vom ursprünglichen Kalkulationswert deutlich nach unten abweichenden...

Um weiterzulesen

FORDERN SIE IHR PROBEABO AN