Urteil Nr. B 6 KA 29/19 R des Bundessozialgericht, 2020-11-25

Datum der Entscheidung:2020/11/25
 
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Tenor

Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Schleswig-Holsteinischen Landessozialgerichts vom 4. Juni 2019 wird zurückgewiesen.

Die Kosten des Revisionsverfahrens trägt die Klägerin mit Ausnahme der Kosten der Beigeladenen.

Tatbestand

Die Klägerin begehrt eine höhere Vergütung vertragsärztlicher Leistungen für das Quartal 3/2009; Verfahren hinsichtlich der Quartale 1/2009, 2/2009 und 4/2009 bis 2/2010 sind ruhend gestellt.

Die Klägerin ist eine radiologische Berufsausübungsgemeinschaft (BAG), die im streitbefangenen Quartal aus einem Facharzt für Nuklearmedizin und sechs Fachärzten für Diagnostische Radiologie bestand. Von den Radiologen verfügten alle über eine Genehmigung zur Durchführung von Computertomographieleistungen (CT-Leistungen), drei Radiologen darüber hinaus über eine Genehmigung zur Durchführung von Magnetresonanztomographieleistungen (MRT-Leistungen). Einer der Radiologen mit Genehmigung zur Durchführung von CT- und MRT-Leistungen war im Rahmen eines Jobsharings mit einem Radiologen, der lediglich über eine Genehmigung zur Durchführung von CT-Leistungen verfügte, tätig.

Für das Quartal 3/2009 teilte die beklagte Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) der Klägerin mit Bescheiden vom 29.6.2009 und 26.8.2009 und Korrekturbescheid vom 23.9.2009 ein Regelleistungsvolumen (RLV) iH von 350 612,04 Euro mit. Die Radiologen mit Genehmigung zur Durchführung von CT- und MRT-Leistungen (mit Ausnahme des Jobsharers) erhielten dabei ein RLV auf der Grundlage ihrer Fallzahlen des Vorjahresquartals und des arztgruppenspezifischen Fallwertes der Ärzte für Diagnostische Radiologie mit Vorhaltung von CT und MRT. Für die übrigen Radiologen und den Nuklearmediziner ermittelte die Beklagte "Individualbudgets" auf Basis ihrer Fallzahlen im Vorjahresquartal und der individuellen Fallwerte des Vorjahresquartals iH von 31,24 Euro, 124,40 Euro, 33,70 Euro und 58,95 Euro. Unter Berücksichtigung eines Anpassungsfaktors von 0,954356 für die Gruppe der Fachärzte für Diagnostische Radiologie mit Vorhaltung von CT und von 0,782873 für die Gruppe der Nuklearmediziner ermittelte die Beklagte hieraus RLV iH von 14 227,28 Euro, 93 244,17 Euro, 20 503,15 Euro und (für den Nuklearmediziner) iH von 36 043,43 Euro. Der arztgruppenspezifische Fallwert der Fachärzte für diagnostische Radiologie mit Vorhaltung von CT betrug im streitbefangenen Quartal 61,66 Euro, der Fallwert der Fachärzte für Nuklearmedizin 80,97 Euro.

Die Beklagte setzte das Honorar der Klägerin für das Quartal 3/2009 vor Abzug des Verwaltungskostenbeitrags auf insgesamt 500 321,22 Euro einschließlich eines Konvergenzzuschlags iH von 8647,08 Euro fest. Die Klägerin hatte RLV-relevante Leistungen in einem Umfang von insgesamt 536 754,51 Euro abgerechnet, die iH von 373 475,82 Euro vergütet wurden.

Mit Widerspruchsbescheid vom 6.4.2011 wies die Beklagte sämtliche Widersprüche gegen die RLV-Festsetzungen und die Honorarbescheide für das streitbefangene Quartal sowie die Quartale 1/2009, 2/2009 und 4/2009 bis 2/2010 zurück.

Im anschließenden Klageverfahren hat die Beklagte ein Teilanerkenntnis über eine Nachvergütung iH von 4745,65 Euro aufgrund falscher Jobsharing-Obergrenzen abgegeben, welches die Klägerin angenommen hat. Das SG hat die Klage im Übrigen abgewiesen (Urteil vom 20.7.2016).

Auf die Berufung der Klägerin hat das LSG das Urteil des SG und die Bescheide aufgehoben und die Beklagte verpflichtet, die Klägerin unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden (Urteil vom 4.6.2019). Das LSG hat die Berechnung des RLV für den Arzt für Nuklearmedizin sowie die Berechnung des Konvergenzzuschlags beanstandet, die übrigen Einwände der Klägerin gegen die Höhe der RLV-Zuweisungen und des Gesamthonorars jedoch nicht geteilt. Soweit die Klägerin im Berufungsverfahren obsiegt hat, ist das Urteil des LSG nicht mit Rechtsmitteln angegriffen worden. Die Entscheidung zu Lasten der Klägerin, die Gegenstand der von dieser eingelegten Revision ist, hat das LSG wie folgt begründet:

Der Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses (EBewA) vom 27./28.8.2008 ( 2008, A-473) zur Ermittlung des Orientierungswertes als Grundlage der RLV und speziell auch im Hinblick auf die Gruppe der Radiologen sei nach der Rechtsprechung des BSG rechtmäßig (Hinweis auf BSG Urteil vom 11.12.2013 - B 6 KA 4/13 R - SozR 4-2500 § 87b Nr 5). Auch sei eine KÄV nicht verpflichtet, das RLV eines Vertragsarztes so zu bemessen, dass die wesentlichen Leistungen seines Fachgebietes rechnerisch in jedem Behandlungsfall mit den Preisen der Euro-Gebührenordnung vergütet würden. Maßgeblicher Faktor für die Höhe des RLV seien nicht die Preise der Euro-Gebührenordnung, sondern die tatsächlich gezahlten Gesamtvergütungen. Ziel der mit der RLV-Systematik eingeführten Mengensteuerung sei nicht nur eine Begrenzung der Menge insgesamt, sondern auch eine Begrenzung des Umfangs der von einzelnen Arztgruppen erbrachten Leistungen (Hinweis auf BSG Urteil vom 11.12.2013 - B 6 KA 6/13 R - SozR 4-2500 § 87 Nr 29). Für radiologische Leistungen habe sich nach Auskunft der zu 1. beigeladenen Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) nach Einführung des Orientierungswertes mit Ausnahme der MRT-Angiographie - anders als für andere Bereiche - kein Anpassungsbedarf hinsichtlich der punktzahlmäßigen Bewertung gezeigt. Auch habe der tatsächliche Auszahlungspunktwert vor Einführung des Orientierungswertes wesentlich niedriger gelegen als der Kalkulationspunktwert iH von 5,1129 Cent. Es liege weder ein Verstoß gegen § 87 Abs 2 SGB V noch gegen den Grundsatz der angemessenen Vergütung vertragsärztlicher Leistungen gemäß § 72 Abs 2 SGB V vor. Dass kein ausreichender finanzieller Anreiz mehr bestehe, vertragsärztlich tätig zu werden und deshalb in diesem Bereich die Funktionsfähigkeit der vertragsärztlichen Versorgung gefährdet sei, sei nicht ersichtlich.

Der Beschluss des EBewA vom 27./28.8.2008 sei auch insoweit rechtlich nicht zu beanstanden, als darin bei den Fachärzten für Radiologie darauf abgestellt werde, ob ein CT bzw MRT vorgehalten werde. Der Gestaltungsspielraum des Bewertungsausschusses (BewA) bei der Ausgestaltung untergesetzlicher Normen sei nicht überschritten, da die Unterteilung in Untergruppen im Hinblick auf die höheren Kosten bei Vorhalten eines CT bzw MRT erfolgt sei. Entsprechendes gelte für die Vertragspartner der Vereinbarung zur Honorierung vertragsärztlicher Leistungen (HVV), die identische Untergruppen gebildet haben.

Die Beklagte habe auch bei der Bildung des RLV die Vorgaben aus dem Beschluss des EBewA vom 27./28.8.2008 bzw der HVV in rechtmäßiger Weise umgesetzt. Das RLV habe praxisbezogen zugewiesen, aber arztbezogen ermittelt werden müssen. Deshalb sei für die Ärzte aus der klagenden BAG, die Leistungen mittels CT, nicht aber mittels MRT erbringen dürfen, ein anderer Fallwert als für die beiden Ärzte zugrunde gelegt worden, die Leistungen mit beiden Geräten erbringen könnten. Für einen Arzt, der nicht über die Berechtigung zur Abrechnung von MRT-Leistungen verfüge, könne das RLV nicht auf der Basis der Fallwerte von Radiologen (auch) mit MRT berechnet werden. Daran ändere die Einbindung in eine BAG nichts.

Ohne Rechtsverletzung habe die Beklagte im streitbefangenen Quartal für die drei Ärzte der Klägerin, die der Untergruppe "Fachärzte für Diagnostische Radiologie mit Vorhaltung von CT" angehören, statt eines RLV ein Individualbudget auf der Basis ihrer jeweiligen individuellen Abrechnungswerte im Vorjahresquartal gebildet. Der BewA habe die Modifikation von RLV in Randbereichen den Partnern der Gesamtverträge überlassen dürfen. Wenn die Beklagte auf dieser Grundlage wegen der Gefahr von Verzerrungen bei sehr kleinen Arztgruppen (hier: bestehend aus - inkl einem Jobsharer - nur 16 Ärzten für Radiologie mit Genehmigung nur für CT im Bezirk der beklagten KÄV) anstelle eines auf Durchschnittswerten basierenden RLV ein Individualbudget berechnet habe, sei das nicht zu beanstanden.

Die Klägerin rügt mit ihrer Revision eine Verletzung von § 87b Abs 2 und 5, § 87 Abs 2 SGB V aF sowie des Art 12 Abs 1 iVm Art 3 Abs 1 GG (Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit) und des § 72 Abs 2 SGB V (Grundsatz der leistungsproportionalen Vergütung).

Die Bewertung der schnittbildradiologischen Leistungen im Einheitlichen Bewertungsmaßstab für die vertragsärztlichen Leistungen (EBM-Ä) 2009 stehe in Widerspruch zu den Vorgaben in § 87 Abs 2 SGB V. Der BewA hätte bei seiner Leistungsbewertung insbesondere den Aspekt der wirtschaftlichen Nutzung der medizinisch-technischen Geräte berücksichtigen und sachgerechte Stichproben durchführen müssen. Das EBM-Ä-Kalkulationssystem für die Quartale 1/2009 ff basierte nicht auf empirischen Erhebungen, sondern auf normativ festgelegten Vorgaben. Die EBM-Ä-Vergütung beruhe auf falschen Annahmen und Daten; die Berechnungsgrundlagen seien nicht mehr zeitgemäß. Die Festlegung eines vom ursprünglichen Kalkulationswert deutlich nach unten abweichenden Orientierungswertes ab 2009 hätte zwingend eine Höherbewertung für alle Leistungen mit einem überdurchschnittlichen Kostenanteil - wie den schnittbildradiologischen Leistungen - zur Folge haben müssen. Zwar komme dem Recht auf eine angemessene Vergütung gemäß § 72 Abs 2 SGB V nur eine objektiv-rechtliche Bedeutung zu. Allerdings entstehe dann ein subjektiver Anspruch des Vertragsarztes auf ein höheres Honorar, wenn in einem Teilbereich kein finanzieller Anreiz mehr bestehe, vertragsärztlich tätig zu sein und dadurch die Funktionsfähigkeit der vertragsärztlichen Versorgung gefährdet erscheine. Dies sei im Bereich der Beklagten für die Radiologen der Fall.

Die unterschiedliche Höhe des RLV innerhalb der gebildeten Untergruppen der Radiologen verstoße gegen Art 3 Abs 1 GG, die bundeseinheitlichen Vorgaben für den BewA und den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit. Eine Abgrenzung der Untergruppen der Fachärzte für Diagnostische Radiologie je nach Einsatz von Großgeräten sei im streitgegenständlichen Zeitraum schon...

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